TARİHTE BUGÜN:

 

Pulley sakatlıkları ile ilgili ilk yazıda (http://tirmanis.org/84-kaya-tirmanisi/398-pulley-sakatliklari-bolum-1) açıkladığım mekanizmalara benzer şekilde bir sakatlık yaşadıysanız ve parmaklarınızın çoğunlukla ilk veya ikinci boğumunda  ağrı, baskı ile hassasiyet, şişlik ya da kavramada ağrı veya güçsüzlük yaşıyorsanız ve aynı zamanda tırmanışa uzun yıllar devam etmek niyetindeyseniz öncelikle odağınızı bir saniyeliğine tırmanış planlarınızdan uzaklaştırın ve sakatlığınızın teşhis ve tedavisine zaman ayırın. Tedavisi ihmal edilen sakatlıklar zamanla kötüleşerek spordan daha uzun süre uzak kalmaya ve artmış tedavi harcamalarına neden olabilir.

Pulley Sakatlıklarının Klinik Derecelendirilmesi

Yaralanma sonrası doku hasarının objektif olarak belirlenebilmesi için Ultrason veya MR görüntülemesi gerekmektedir. MR görüntüleme hareketsiz halde yapıldığından ve inflamasyon durumundan etkilendiğinden yüzde yüz anlamlı sonuçlar vermeyebilir. Ultrason görüntüleme altında fleksör tendonların kemikle olan ilişkisi dinamik olarak izlenir ve kemikten ayrılma varsa bunun boyutu ölçülebilir. Görüntüleme sonucuna göre aşağıdaki tabloya göre hasar değerlendirmesi yapılır:

 

 

Grade – I 

Grade – II

Grade – III

Grade – IV

Yaralanma

Pulleyde zorlanma

A4 tam yırtık veya A2 ya da A3 kısmi yırtık

A2 ya da A3 tam yırtık

Çoklu A2/A3, A2/A3/A4 yırtığı veya tekli A2 veya A3 yırtığa ek olarak bağ ya da lumbrical kas hasarı

 Schoeffl Skalası

 

Bu skala pulley sakatlıklarında en fazla kullanılan derecelendirme yöntemi olsa da ülkemizde özellikle kas-iskelet problemlerinde Ultrason görüntülemenin kullanım yaygınlığının düşük olması nedeniyle ne yazık ki tam uygulanabilir değildir. Bu nedenle Cooper ve ark. tarafından önerilen semptom temelli sınıflama daha pratik bir yöntem olarak ortaya çıkmaktadır. Ancak bu sınıflamanın her zaman doku hasarına dayalı sınıflama ile paralel sonuçlar vermeyebileceği akılda tutulmalıdır.

 

 

Grade-I

Grade-II

Grade-III

Ağrı

Günlük aktiviteler: 0/10

gündelik işler kısıtlanmaz

Tırmanış: antrenman sonrası en fazla 2/10 veya sadece crimp tutuş ağrılı

Günlük aktiviteler: 3-5/10

gündelik işler kısıtlanmaz

Tırmanış: tüm tutuş pozisyonlarında tırmanışı kısıtlayan 5/10 ve üzeri ağrı

Günlük aktiviteler:  5/10

gündelik işler kısıtlanır

Tırmanış: tırmanışı şiddetli biçimde kısıtlayan 5/10 üstü ağrı

Aktif Eklem Hareketi-ROM

Hareket kaybı olmaksızın sadece hareket sonunda ağrı

En fazla %25 hareket kaybı ile birlikte hareket sonunda ağrı

%50 ve üstü hareket kaybı ile birlikte parmağı açarken ve kapatırken duyulan ağrı

Dirençli Hareketle Ağrı

Slop: 0/10

Half crimp: 2/10 en fazla

Full crimp: 2/10 en fazla

Slop: 2/10 en fazla

Half crimp: 2-5/10

Full crimp: 6-8/10

Herhangi bir dirençli hareket veya tutuş ile birlikte ortaya çıkan ağrı ve kuvvet kaybı

Palpasyon (Dokunma)

Maksimum baskı ile minimal ağrı

Orta derecede baskı ile oluşan ağrı

Minimal derecede baskı  ile oluşan ağrı

Cooper ve ark. 2019

 

Ağrı: 0-10 arası derecelendirme, 0=ağrı yok, 10=hayal edilebilen en kötü ağrı

ROM (Range of Motion): Parmağın açık halden tamamen kapatıp kanca haline getirin.

Dirençli Hareket:  Diğer elin baş parmağını tutamak gibi kullanıp slop-açık tutuş, half crimp ve full crimp’e direnç verin

Palpasyon: Diğer elin baş parmağı ile pulley üzerine bastırın. Ciltteki beyazlaşma seviyesine göre basıncınızı derecelendirin.

Ne Zaman Profesyonel Yardım Almalıyım ?

Görüntüleme veya klinik bulgulara göre Grade-I sakatlıklarda antrenman şiddetinin azaltılması, istirahat, bantlama, soğuk uygulama,  hafif egzersiz vb. klasik metotlar kullanılarak iyileşme denenebilir. Ancak 1 ay içinde düzelme göstermeyen sakatlıklarda kronikleşmeyi önlemek için yardım almak faydalı olabilir.

Grade-II ve Grade-III sınıfına girebilecek, ciddi ağrı ve şişliğe yol açmış, tırmanış ve günlük hayatı kısıtlayan durumlarda profesyonel yardım almanız yararınıza olacaktır. Fiziksel muayene ve görüntüleme ile hasarın boyutu değerlendirilmeli, varsa diğer sakatlıklar da teşhis edilmelidir. Tıbbi muayeneyi takiben bir fizyoterapist danışmanlığında rehabilitasyon sürecine başlamanız en ideal yaklaşım olacaktır. Bu süreçte ödem kontrolü, mobilitenin geri kazanılması ve dereceli yükleme aşamalarında yardım almanız sakatlığınızın kronikleşmesini veya tekrarlamasını önleyecektir.

Grade-IV sınıfına giren ciddi pulley hasarı ve bowstring deformitesi oluşmuş durumlarda acilen cerrahi konsültasyon gerekir.

Nereye Başvurmalıyım ?

Teşhis için bir el cerrahisi uzmanına, spor hekimine, ortopediste veya fiziatriste başvurabilirsiniz. Burada öncelikle yapmak istediğim bir uyarı var. Normal hastanelerde gerek hasta yoğunluğundan gerek tırmanış sporuna aşina olmamaktan ötürü bizlerin yaşadığı çoğu sakatlık minör problemler olarak görülebilmekte, eksik veya hatalı yaklaşımlar sergilenebilmektedir. Sadece ağrı kesici ilaçlar veya spora tamamen ara verilmesi gibi yardımcı olmayacak çözümler sunulabilmektedir. Muayenede tırmanış sporcusu olduğunuzu, hangi sakatlıktan şüphelendiğinizi ve sporu nasıl etkilediğini özellikle belirterek sakatlığınızın türüne ve derecesine dair net bir teşhis almaya odaklanın.

Pulley yaralanmaları ciddi Grade-IV sakatlıklar dışında cerrahi gerektirmez. Cerrahi gerektiren durumlarda ise  genelde vücudun başka bir yerinden alınan doku ile rekonstrüksiyon yapılır. Ardından uzun dönemli rehabilitasyon süreci başlar.

Yaralanmanın akut döneminde ağrı ve ödem kontrolü için hekim tarafından antienflamatuar ilaçlar reçete edilebilir. Kortikosteroid enjeksiyon tedavileri genelde tavsiye edilmemektedir ancak kısmi yırtıklarda yırtık pulley kenarlarının katlanıp tekrarlı irritasyona yol açtığı durumlarda uygulanabilmektedir. Burada not edilmesi gereken önemli bir nokta, ilaç tedavileri sadece semptomları kontrol etmeye yöneliktir. Yaralanmanın tam olarak iyileşmesi için doku iyileşme süreçleri takip edilmelidir.

http://tirmanis.org/alpinizm/alpinizm-genel/392-tirmanis-sakatliklari-2-iyilesme

Pulley yaralanmalarının büyük çoğunluğunda temel tedavi fizyoterapi ve rehabilitasyondur.

Rehabilitasyon Süreci

Aşağıdaki tablo pulley yaralanmalarının ve tedavilerinin derecelendirilmesinde kullanılmaktadır:

 

Grade – I

Grade – II

Grade – III

Grade – IV

Yaralanma

Pulleyde zorlanma

A4 tam yırtık veya A2 ya da A3 kısmi yırtık

A2 ya da A3 tam yırtık

Çoklu A2/A3, A2/A3/A4 yırtığı veya tekli A2 veya A3 yırtığa ek olarak bağ ya da lumbrical kas hasarı

Terapi

Konservatif

Konservatif

Konservatif

Cerrahi

İmmobilizasyon

Gerekli değil

10 gün

10-14 gün

Cerrahi sonrası 14 gün

Rehabilitasyon süreci

2-4 hafta

2-4 hafta

4 hafta

4 hafta

Kolay Tırmanışa Dönüş

4 hafta

4 hafta

6-8 hafta

4 ay

Tırmanışa Tam Dönüş

6 hafta

6-8 hafta

3 ay

6 ay

Koruma Süresi

3 ay

3 ay

6 ay

Min. 1 yıl

Koruma Yöntemi

Bant

Bant

Termoplastik yüzük

Termoplastik yüzük

 Schoeffl Skalası

Not: Aşağıdaki öneriler pulley rehabilitasyonunun genel hatları hakkında farkındalık kazandırmak amacıyla yazılmıştır. Tedavi programları kişiye özgü olup aşağıda anlatılanlardan farklı uygulamalar gerektirebilir. Herhangi bir adımı uygulamadan önce bir sağlık profesyonelinden danışmanlık almanız şiddetle önerilir. Yaralanma durumunuza uygun olmayan egzersizler sakatlığın kötüleşmesine yol açabilir ya da herhangi bir işe yaramayarak tedaviye olan inancınızı kırabilir.

1.Stabilizasyon Evresi (7-10 gün)

Bu evrede amaç parmağın hareketinin ve pulleye binen yüklerin sınırlandırılıp daha fazla hasar oluşmasının önlenmesi ve iyileşmenin başlaması için uygun bir ortam hazırlanmasıdır. Yaralanmanın iyileşmesi için vücut inflamasyon ortaya çıkartır ancak aşırı inflamasyon ileriki evrelerde mobilite kaybı ve ağrıya yol açabileceği için bir miktar kontrol altında tutulmalıdır.

Bu evrede yaralanmanın derecesine göre;

  • Parmak hareketlerinin ağrılı olduğu durumlarda parmak bir atel veya bandaj ile immobilize edilebilir. Ancak atel veya bandajı günde birkaç kez çıkarıp ve parmağa diğer el ile 5-10 dakika ağrısız hafif pasif hareket yaptırılmalısınız.

  • Ciddi şişlik ve ağrı olan durumlarda 20 dakika soğuk uygulama artı bandajlama yapılabilir. Elinizi dayanılabilecek soğukluktaki buzlu suda bekletin ve ardından esnek parmak bandajı ile uçtan dibe doğru dolaşımı engellemeden spiral şekilde sarın. Uyurken kompresyon bandajı kullanmayın.

    Günlük hayatta ağrıya yol açan aktivitelerde sakatlanan eli kullanmaktan kaçının.

    Günlük hayatı ve tırmanışı fazla etkilemeyen minör sakatlık durumlarında koruyucu olarak bantlama kullanılabilir.

  • Ağrı ve şişlik dayanılmaz boyutlarda olmadığı sürece inflamasyonu baskılayan ilaç ve soğuk uygulama kullanımından kaçınmak daha kaliteli bir iyileşme için önemlidir.

2.Mobilite Evresi

Stabilizasyon evresinde gereken adımlar izlendiğinde ağrının azalması gerekir. Bundan sonrasında doku iyileşmesi süreçleri izlenmelidir.  Bu yüzden bandaj, buz uygulaması ve antiinflamatuar ilaçları maksimum onuncu günden itibaren bırakmak tavsiye edilmektedir. Ağrının azalmadığı durumlarda ise mutlaka uzmanınıza başvurun.

Bu evrede her gün ağrıyı kendinize rehber alarak aşağıdaki adımları uygulayabilirsiniz:

    • Ödemi geri pompalamak için bir miktar masaj yağı kullanarak geriye doğru 10 dakika masaj uygulayın. Tercihen bu adımı toplum içinde uygulamaktan kaçının 

      Saat başı 10-20 tekrar ağrı sınırları içinde parmaklarınızı açıp kapatın

          • Ödemi geri pompalamak için Voodoo Flossing yapın. 1.5 cm kalınlığında Theraband’ı uygun uzunlukta keserel spiral şeklinde sıkıca parmağı sarın. 1-2 dakika boyunca parmağı aktif olarak açıp kapatın ve ardından bandı çıkartın. Birkaç tekrar yapabilirsiniz.

             

            Yapışıklık ve kısıtlılığı önlemek için tendon kaydırma egzersizi yapın. Parmaklarınızı sırasıyla görseldeki pozisyonlara getirin;

 

Ön kol ve parmak fleksörlerine hafif dozda, en az 20-30 saniye germe uygulayın.

 

3. Güçlendirme Evresi

Mobilite evresindeki adımlar izlendiğinde dirençsiz hareketlerde ağrının ortadan kalmış olması ve eklem hareket açıklığının %90 geri kazanılmış olması gerekmektedir. İlk evrelerde oluşturulan disorganize dokunun güçlenebilmesi için bu evrede dereceli yükleme şarttır.

Bu evrede ağrıyı kendinize rehber alarak aşağıdaki adımları uygulayabilirsiniz. Dozaj olarak haftada 4-5 gün, 3x10 gibi normal egzersiz düzenine benzer setler halinde çalışabilirsiniz.

                        • Bulaşık süngeri veya oyun hamuru gibi yumuşak bir materyali avcunuzda sıkın, parmaklarınız arasında sıkıştırın veya ezin.

                          Lastik bant veya egzersiz bandını parmağınıza geçirerek parmak ekstansör ve abduktör kasları çalıştırın.

                        • Kum veya pirinç dolu bir kaba elinizi daldırarak dirence karşı parmaklarınızı açıp kapatın.

Uygun ağırlıktaki dambılı parmaklarınızla yuvarlayın.

Uygun miktarda ağırlığı parmağınızla tuttuğunuz bir karabinaya bağlayarak sakatlanan parmağı izole olarak yükleyin. Durumunuza göre farklı tutuşlarda statik yüklenebilir veya parmağı kapatarak aktif yükleyebilirsiniz.

Güçlendirmenin Kritik Evresi: Fingerboard

Özellikle tırmanışa birkaç hafta ara vermeye neden olan sakatlıklarda genel eğilim ağrının ortadan kalkması ile birlikte tırmanışa kontrolsüz şekilde geri dönme şeklinde olmaktadır. Eğer ilkinden daha kötü şekilde tekrar sakatlanmak gibi bir niyetiniz yoksa dişinizi azıcık daha sıkıp dokularınızı yeterli kapasiteye ulaştırmak için aşağıdaki adımları izlemeniz önerilir:

1.Ağrısız Fingerboard Dönemi

Bu dönemde amaç yaralanan dokuyu izole bir şekilde güvenli yük sınırları içinde yükleyerek organize olmasını sağlamaktır. Başlamadan önce tendon gliding ve diğer güçlendirme egzersizlerinden birer set yaparak ısının.

Fingerboard’ın geniş kenarlarında ilk aşamada açık tutuş, daha sonra açık tutuş artı half crimp pozisyonlarında asılın. Eğer ağrısız vücut ağırlığınızı taşıyamıyorsanız ip ve makara ile karşıt ağırlık kullanabilir veya bir analog tartının üstüne çıkarak vereceğiniz yükü takip edebilirsiniz. Bu süreci birer haftadan oluşan iki aşamalı bir süreç olarak düşünebilirsiniz.

4 set x 10 tekrar (3 sn asıl 7 sn dinlen), 2 dakika setler arası dinlenme, haftada 3 kez, 1+1=2 hafta

2.Hafif Ağrılı Fingerboard Dönemi

Bu dönemin amacı ise pulleyleri hafif ağrılı ancak dayanım kapasitesi içinde yükleyerek hem dokunun kendisinin hem de sinir sisteminin adapte olmasını sağlamaktır. Sakatlık sonrası sinir sisteminin işleyişi yani ağrı eşiğimiz ve tehdit algımız değişir. Dokular kadar sinir sisteminin de antrene edilmesi gerekir.

İlk aşamada fingerboard’ın 20-30 mm kenarlarında sırasıyla açık tutuş, half crimp ve 3 parmak cep tutuşlarında 7 saniyelik asılmada maksimum 3/10 şiddetinde 3 dakikalık dinlenme arasında geçecek şekilde ağrı oluşturacak ağırlığı tespit edin. Tutuş şekline göre  karşıt ağırlıkla, vücut ağırlığıyla veya ekstra ağırlıkla asılmanız gerekebilir.

1 set x 4 tekrar (7 saniye asıl 3 sn dinlen), 3 dk setler arası dinlenme, haftada 2 kez, 2-3 hafta boyunca her hafta ağırlığı 2 kg arttırarak

İkinci aşamada fingerboard’ın 10-20 mm kenarlarında yine açık tutuş, half crimp, 3 parmak cep ve 2 parmak cep tutuşlarında ağrı eşiğinize uygun ağırlığı bulun.

1 set x 4 tekrar (7 saniye asıl 3 sn dinlen), 3 dk setler arası dinlenme, haftada 2 kez, 2-3 hafta boyunca her hafta ağırlığı 2 kg arttırarak

Bu antrenmanlardan sonra parmaklarınızda sertlik veya sızı ortaya çıkabilir. 2 saatten uzun sürmesi durumunda yüklenmenizi bir miktar azaltın. Tırmanışa tam kapasite dönüş için açık ve slop tutuşlarda ortalama +10 kg, half crimp’te +7 kg kadar yükle asılabilmeyi kriter olarak baz almanız faydalı olabilir. Elbette hedeflediğiniz eski tırmanış derecenize göre bu yükler artabilir.

Tırmanışa Dönüş

Yukarıda verdiğim Schoefll skalası kolay tırmanışa dönüş için ideal süreleri belirtmektedir. Bu süreler geçtikten sonra eski derecenizin 1-2 derece altında ağrı oluşturmayan rotaları tırmanmaya başlayabilirsiniz. Ancak dokuların rejenere olabilmesi için fingerboard ile birlikte toplam antrenman yapılan gün sayısı ilk aşamada haftada 2-3’ün üzerine çıkmamalıdır.

Tam kapasite tırmanışa dönüş ise önerilen rehabilitasyon süresinin geçirilmesine VE fingerboard üzerinde yüklenebilme kriterinin yerine getirilmesine bağlıdır. Eski derecelerinize geri dönmek için yeterince hazır olduğunuzdan emin olun. Sabrınıza veya egonuza yenik düşmek yeniden sakatlanmanıza yol açacaktır.

4.Teknik Evresi

Bu evre yeniden sakatlanmayı önleyici ve tırmanış performansını geliştirici önlemlerin uygulanmasını içerir.

Bantlama: Pulleyleri dışarıdan desteklemek için yaralanma derecesine göre değişen sürelerde bantlama veya termoplastik yüzük kullanımı gerekmektedir. Bantlama ayrı bir yazıyı hak edecek bir konu olmakla birlikte şu anki yaygın uygulamada H bant üzerine sirküler bantlama önerilmektedir.

Burada unutulmaması gereken ilk nokta, en sıkı bandın bile ancak kısmi koruma sağlayabileceği ve bu nedenle banda çok güvenmemeniz gerektiğidir. İkinci nokta ise bantlamayı önerilen süre sonunda bırakmanız ve dokuların yükü tamamen devralmasına izin vermenizdir.

Termoplastik yüzüğe ihtiyaç duyacak kadar talihsiz bir sakatlık geçirdiyseniz protez&ortez merkezlerinden aşağıdaki videodakine benzer bir yüzük üretmelerini isteyebilirsiniz.

Tutuş Tercihi: Parmakların fleksiyon derecesi arttıkça yani parmak daha çok büküldükçe pulley üzerine binen yük, dolayısıyla sakatlanma ihtimali artar. Kapalı crimp tutuşunda A2 pulley üzerine binen yük slop tutuşun 36 katı kadar yüksektir (Erikson L, 2015). Kapalı tutuşlar daha fazla kuvvet üretilebildiği için içgüdüsel olarak tercih edilmekle birlikte sakatlık riskini arttırmaktadır. Bu nedenle daha güvenli olan half crimp, açık tutuş veya slop tutuşları daha fazla kullanmak, bu tutuşları güçlendirmek güzel bir önleyici yaklaşım olacaktır.

Ayak Tekniği: Ayak tekniğinin iyileştirilmesi, kollara yüklenerek vücudu çekmek yerine ayaklar ile vücudun yukarı itmenin alışkanlık haline getirilmesi hem önleyici hem geliştirici fayda sağlayabilir.

Dinamik Hamleler: Dinamik hamleler tırmanışın ayrılmaz bir parçası olmakla birlikte eğer pulley sakatlığı sonrası ilk 6-8 ayınızda iseniz dyno’ların tırmanış repertuvarınızdaki payını azaltmanız faydanıza olacaktır.

SON: Kronikleşmiş Sakatlıklar

Pulley sakatlıklarının kronikleşmesi/iyileşmemesinin ardında pek çok sebep olabilir. Yetersiz koruma-tekrar yaralama, eksik yüklenme, yetersiz beslenme-dinlenme bunlardan bazıları olabilir. Doku  iyileşmesi süreçleri düzgün takip edilmemiş ve kalitesiz bir iyileşme gerçekleşmiş olabilir. Sinir sistemi yeniden adapte edilmemiş olabilir veya psikolojik etmenler olabilir. Diğer bir ihtimal ise belirtiler uyuyor gibi göründüğü halde sakatlığınız aslında pulley sakatlığı değildir ve yanlış yöntemler uygulanmıştır.

Oluştuktan sonraki ilk ay içinde gerilememiş veya aylar geçmesine rağmen ortadan kalkmamış sakatlıklarla igili profesyonel yardım almak en doğru yaklaşımdır. Bu sayede teşhisiniz doğrulanıp iyileşmeye sekte vuran faktörler analiz edilebilir. Bazı durumlarda kötü kalitede iyileşmiş dokularda kontrollü travma yaratılarak iyileşme süreci tekrar başlatılır ve uygun bir rehabilitasyon programı ile doku iyileşmesi düzgün bir şekilde yönetilir. İyileşmenin zamana ve şansa bırakıldığı durumlarda tablo genellikle olumsuz sonuçlanmaktadır.

Bu yazımda pulley sakatlığı sonrası rehabilitasyonun ana evrelerini ele almaya çalıştım. Pandemi nedeniyle eve kapandığımız bu günlerde mevcut sakatlıklarımızın üzerine eğilmek oldukça iyi bir seçenek olabilir. Yukarıdaki bilgilere göre sakatlığınızın bulunduğu evreye özgü egzersizlerden oluşan bir programı ağrıyı ve vücudunuzun size ilettiği mesajları dikkate alarak uygulayabilirsiniz.

Tırmanış sakatlıkları ile ilgili diğer paylaşımlara aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz. Sağlıklı günlerde buluşmak dileğiyle !

Instagram: @outdoorklinik

tirmanis.org notu: Yazıda kullanılan tüm fotograflar Zafer Altunbezel'e aittir. Yazarın izni olmaksızın kullanılamazlar.